Movilización de la Encima
a-Glutatión S-Transferasa en el
Paciente Anestesiado

El tema de la disyunción hepatocelular asociada al uso de agentes anestésicos halogenados ha sido objeto de polémica desde la introducción en la práctica clínica del primero de ellos y, aún hoy día, suscita controversias, según se deduce de los numerosos estudios que a este respecto continúan realizándose con los anestésicos de mantenimiento más novedosos. Los problemas se remontan a la llegada del cloroformo a la práctica clínica en el año 1947, acentuándose en los siguientes años, hasta el punto de prohibirse su uso en el año 1912 por el Comité de Anestesiología de la Asociación Americana de Medicina, debido a lo que consideran "una inaceptable incidencia de colapso hepático". La polémica se continúa y llega a su punto más álgido con el halotano, tan sólo cinco años después de la divulgación internacional de su uso son comunicados al menos 350 casos de lo que ya se denomina "hepatitis por halotano". En la década de los sesenta se consolida como el anestésico con mayor aceptación a nivel mundial, hecho que posibilita la realización de uno de los estudios epidemiológicos más extensos de la historia de la medicina, el U.S. National Helothane Studyde 1969.

La introducción de los nuevos agentes halogenados e intravenosos de mantenimiento ha minimizado la aparición de disyunción hepática postoperatoria importante asociada a la administración de estos compuestos. No obstante, diferentes estudios evidencian la existencia de cierto grado de afectación subclínica de la víscera tras la administración de estos fármacos. La rareza del daño hepático severo tras la anestesia con los modernos halogenados determina que un estudio prospectivo randomizado sobre su relación casual con estos procesos sea económicamente inviable. Por ello, nuestro trabajo se centra en la disyunción hepatocelular postoperatoria de carácter leve y transitorio, más frecuente y en la mayoría de casos subclínica, o tan sólo manifiesta por un moderado incremento de los niveles plasmáticos de diferentes productos hepáticos.

Desgraciadamente, los parámetros actualmente disponibles para la valoración de la función e integridad hepatocelular resultan en su mayor parte toscos, no específicos de tejido, y sólo reflejan anomalías en presencia de trastornos graves. Carecen pues de la suficiente sensibilidad y especificidad para sustentar estudios de hepatotoxicidad farmacológica en humanos, donde las dosis y períodos de exposición limitados determinan mínimas injurias del comportamiento hepatrocelular, que hasta ahora sólo han podido ser descritas vagamente como "alteraciones de la permeabilidad".

Recientes estudios presentan a los isoenzimas hepáticos la novedosa alfa glutación S transferasa como un índice óptimo del daño hepatocelular. Entre las ventajas que aporta respecto del resto de parámetros hepáticos habitualmente determinados destacan su precocidad como marcador (discreto peso molecular con elevadas solubilidad y concentración citosólica), una alta sensibilidad (elevada concentración en los hepatocitos centrolobulíllares), una afta especificidad (elevada órganoespecificidad de las isoenzimas B1 y B2), y una buena correlación con la fase activa de la enfermedad (corta vida media). Estas características avalan su uso en la detección y el estudio de los disturbios del funcionalismo hepático que pueden seguir al acto anestésico-quirúrgico.

OBJETIVO

La posibilidad de contar con el material de laboratorio preciso para la determinación de la actividad plasmática de este enzima nos permite plantear un estudio que busca detectar y tasar las posibles alteraciones de la fisiología hepática acontecidas tras la administración de diferentes agentes anestésicos de uso habitual. Hemos incluido entre éstos a uno de los halogenados de más reciente introducción en la práctica clínica en nuestro país, el desflurano, y los dos agentes con mayor aceptación hoy día en el mantenimiento anestésico, el isoflurano y el propofol.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos realizado un estudio randomizado y prospectivo sobre un total de 90 pacientes neuroquirúrgicos de ambos sexos (40 hombres y 50 mujeres), edades comprendidas entre los 19 y 63 años, y pertenecientes a los grados de estado físico ASA 1 y 11. Los pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria en tres grupos con treinta enfermos cada uno, según el fármaco utilizado en el mantenimiento de la anestesia isoflurano, desflurano o propofol.

Los tiempos de extracción de las muestras para la determinación de los diferentes parámetros bioquímicos hepáticos fueron uno basal, a la hora de iniciada la anestesia, y a la hora, tres y seis horas de finalizada ésta. Los parámetros determinados han sido la alamina y asparato aminotransferrasa, la fosfalasa alcalina, lapseudocolinesterasa, la gamma glutamiltranspeptidasa, y la a-glutatión S-transferasa.

RESULTADOS

En los tres grupos de estudio se objetivaron incrementos en los niveles plasmáticos de la a-glutatión S-transferasa desde el valor vasal hasta la hora de finalizada la técnica anestésico. Aunque dentro de los límites considerados de normalidad, la elevación alcanzó significación estadística (p < 0.01) entre los valores obtenidos en los tiempos 0 y 2 del grupo de pacientes anestesiados con isoflurano. En todos los grupos los valores obtenidos en la toma 3 se muestran superiores a las basales, y se hacen inferiores en las muestras obtenidas en la toma 4. Estas movilizaciones de la a-GST son reflejo de los pequeños disturbios que a nivel hepatocelular acontecen después de un acto anestésico-quirúrgica. Alteraciones de carácter leve y transitorio, correspondientes a lo que se describe como primera fase de hepatotoxicidad anestésico, diferente de la fase más tardía de daño más severo y prolongado, hasta ahora sólo asociado al halotano, y con menor fuerza, al isoflurano. Los mecanismos etiopatogénicos más probablemente implicados son el disbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno, la alteración de la homeostasis del calcio, y/o la producción de metabolitos tóxicos, quizás más en relación con los producidos por vía reductiva.

En el análisis intergrupo sólo hemos obtenido diferencia con significación estadística (p<0.05) entre los incrementos acontecidos entre los tiempos 1 y 2 del grupo de pacientes anestesiados con isoflurano respecto de los anestesiados con propofol.

Para el resto de parámetros no se detectaron estos incrementos secuenciales.

Este artículo corresponde a un extracto del trabajo premiado en la Edición 1998 del Premio de la Fundación Repetto.

Luis M. Granados Llamas
Enrique Navas Rivera