PRUEBA DE ESFUERZO

Hay dos tipos principales de Electrocardiografía: basal o de reposo (estudia el corazón en reposo, con el paciente tendido en una camilla) y dinámica (estudia el corazón en movimiento, con el paciente realizando un ejercicio físico). Dentro de la dinámica, hay tres tipos principales de pruebas: Prueba de esfuerzo, Holter y Telemetría. 

Hay dos tipos de ejercicio físico: isotónico o dinámico, en el que intervienen varios grupos musculares (correr, montar en bicicleta, etc.) y el isométrico o estático, que sólo se utilizan algunos musculares (levantar pesas, etc.). Se denomina prueba de esfuerzo o ergometría a la realización de un EKG mientras el paciente está sometido a un ejercicio físico isotónico. 

Existen varias formas de realizar la prueba de esfuerzo. Históricamente, se inició cuando Master realizaba un test que consistía en subir y bajar tres escalones de determinada altura y anchura mientras recogía el EKG del paciente. En la actualidad, ya sólo se utilizan las pruebas de esfuerzo en bicicleta (en la rehabilitación cardiaca tras infarto de miocardio) y en tapiz rodante (como método diagnóstico, valoración funcional y pronóstico). 

En la prueba de esfuerza (fig. 1) no sólo se mide el comportamiento eléctrico del corazón. Además, se comprueba la presión arterial (TA), la frecuencia cardiaca (FC), el nivel de esfuerzo realizado o gasto metabólico, la capacidad pulmonar, el consumo de oxígeno y la capacidad de todo el sistema circulatorio. También se tiene en cuenta la respuesta clínica del paciente ante signos como son dolor precordial, cansancio físico, mareos y vértigos, etc. 

Existen varios protocolos para realizar la prueba de esfuerzo: Naughton, Bruce, Bruce Modificado, etc. Todos ellos deben tener en cuenta que el ejercicio debe tener una progresión gradual, que no debe tenerse bruscamente, y que deben estar monitorizados todos los signos de EKG, TA FC y todos los síntomas. 

De todos los protocolos, el más utilizado es el de Bruce, que consiste en un aumento gradual de la velocidad y pendiente del tapiz en intervalos de tres minutos. Este protocolo tiene como fin de intentar alcanzar un FC máxima. Esta cifra depende de la edad y el sexo del paciente. La prueba es valorable a partir de la FC submáxima, que equivale entre el 85% y el 95% de la FC máxima. 

Las indicaciones principales de la prueba de esfuerzo son: 

Diagnóstica: en pacientes con sospecha de Cardiopatía Isquémica, Angina de esfuerzo y arritmias provocadas por el esfuerzo. En este caso, la prueba de esfuerzo suele realizarse sin medicación. En este caso, valoramos fundamentalmente los cambios producido en el EKG y la clínica del paciente. 

Pronostica: en pacientes que tienen una cardiopatía Isquémica ya diagnosticada, siendo lo más frecuente la realización de una prueba de esfuerzo a la semana de ocurrir un infarto de miocardio. En este caso, se realiza bajo mediación y se valora fundamentalmente el EKG, el doble producto y la clínica del paciente al alcanzar los 5 Mets. 

Valorativa: en sujetos sanos, en deportista o en pacientes diagnosticados de cardiopatía Isquémica que realizan una vida normal, para valorar la capacidad funcional de corazón. Se realiza indistintamente con y sin tratamiento médico y valoramos fundamentalmente el doble producto, la capacidad funcional en Mets y el consumo de oxígeno. 

Dado que la prueba de esfuerzo se realiza, principalmente en pacientes isquémicos, también tiene una serie de contraindicaciones que se enclavan en dos grupos: 

Absolutas: son aquellas que impiden la realización de cualquier ejercicio:

• Infarto de miocardio en fase aguda. 
• Angina inestable no controlada.
• Insuficiencia cardiaca severa
• Enfermedades agudas del miocardio o pericardio.
• Enfermedad no cardiaca grave o incapacitante. 

Relativas: son aquellas que pueden dificultar la realización de ejercicio físico.  Estas contraindicaciones deben evaluarse de manera individual en cada caso: 

• Hipertensión arterial acusada 
• Deficiencias psíquicas o físicas 
• Alteraciones sanguíneas o iónicas importantes 
• Intoxicación medicamentosa. 
• Ingesta de fármacos que pueda alterar el EKG 
• EKG basal muy alterado (bloqueos, sobrecargas, etc.) 

Una vez iniciada la prueba de esfuerzo, el técnico va controlando y registrando de manera continua la FC y el EKG del paciente, y de forma intermitente la T.A. Estos valores se van incorporando al programa de la prueba para obtener al final los resultados de gasto energético y doble producto. 

La interrupción de la prueba se realiza bajo las siguientes condiciones: 

• Alcanzar la FC. máxima 
• A petición del paciente por cansancio físico, molestias en piernas, etc. 
• Por ser eléctricamente y clínicamente positiva. 
• Disminución o estabilización del F.C. al aumentar el nivel del ejercicio. 
• Alcanzar cifras de TA superiores a 240/120 mmHg. 
• Falta de elevación de la TA en más de 10 mmHg por estadio. 
• Inadaptación al tapiz 
• Cuadro de mareos-vértigos 
• Generación de arritmias graves. 
• Otras 

Para la valoración final de la prueba de esfuerzo, el técnico debe tener en cuenta todos los datos obtenidos, tanto los registrados en papel como los observados. Así, deberá tener en cuenta el tiempo total de ejercicio, las alteraciones del EKG, la clínica del paciente, la aparición de arritmias, la TA máxima alcanzada, etc. Así, en general, el diagnóstico de la prueba de esfuerzo puede ser: 

Positiva: cuando aparecen síntomas o signos de Cardiopatía Isquémica: descenso del segmento ST, inversión de onda T, angina, sincope, arritmias ventriculares severas, etc. 

Negativa: cuando se alcanza el final de la prueba sin síntomas ni signos de Cardiopatía Isquémica. 

Como cualquier otra prueba diagnóstica o valorativa en medicina, la prueba de esfuerzo tiene Falsos Positivos y Falsos Negativos. Llamamos Falso Positivo a la prueba que, aún siendo positiva, el paciente NO padece de cardiopatía Isquémica. Un Falso Negativo es cuando la prueba resulta ser negativa y el paciente SÍ tiene una cardiopatía Isquémica. Esto puede ocurrir entre el 5% y el 15% del total de pruebas. 

También, como en cualquier prueba diagnóstica, la prueba de esfuerzo tiene unos riesgos: 

• Muerte súbita 
• Arritmia ventricular severa 
• Infarto agudo de miocardio 
• Accidente vascular cerebral 
• Traumatismo por caída al suelo 
• Otras 

Este tipo de riesgos suponen menos del 1:10.000 en el caso de la muerte súbita y alrededor del 3:10.000 en el resto de las complicaciones. Por ello, el personal que realiza este tipo de pruebas debe estar perfectamente entrenado, deben realizarse dentro de un recinto hospitalario y deben estar indicadas por un médico. 

Como conclusión, recordar que la Prueba de Esfuerzo es una prueba diagnóstica y pronostica de fácil realización, sin límites de edad o sexo, que debe realizarse por personal entrenado en un medio hospitalario, y que nos facilita una gran información sobre el corazón, todo el aparato cardiocirculatorio y sobre la capacidad pulmonar de las personas. 

Fdo. Dr. Antonio Núñez Rodríguez